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安吉三院基本医疗保险管理制度(试行)

时间:2004.06.09来源/作者:万博manbetx670
 

为了规范本院作为基本医疗保险定点医疗机构的医疗行为,加强医保管理,切实保障参保人员的基本医疗权益,根据《安吉县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》文件精神,结合本院特点,制订以下制度:

一.各科室要经常组织学习有关医保文件和"三个目录"内容(医保药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录),明确分工,落实职责。相关科室以科主任为直接责任人,负责本科室的医保管理。

二.各科室医务人员要坚持首诊负责制,为患者提供方便、快速、优质的服务,不得推诿、拒绝为患者服务。应因病施治,不开假处方、大处方、人情方、跨科方、假证明、假帐单凭据。不伪造病历,串换药品,不得搭车配药,或者为捞取回扣私利,进行不合理检查,重复配药。

三.严格按照医疗保险就医流程图执行。必须做到人、证、卡相符,及时、客观书写门诊病历,杜绝弄虚作假、冒名顶替等手段骗取医疗费;不得伪造病例挂名住院,或者故意延长病人住院时间。急诊留观病人按门诊治疗处理,特殊病种(即指恶性肿瘤的放化疗、白血病、尿毒症透析治疗、重症瘫痪、慢性再障、规定范围内组织器官移植后抗排斥治疗、重度精神病、肝硬化腹水、结核病)须经县级医院申请,由社保办批准,需用专用病历就诊。

四、严格控制药品剂量和大处方用药:门诊普通常见病(急性病)一般不超过3日量,慢性病一般不超过7日量,特殊慢性病(专指恶性肿瘤、结核病、慢性肝炎、糖尿病、精神分裂症、高血压)不超过30日量,盒装、瓶装不超过2盒,门诊药费每人每日一般不超过120元;住院病人出院带药,除了以上特殊慢性病需延长用药以外,一般不超过10日量;每次就诊的中药处方量,急性病不超过3帖,慢性病不超过7帖,特殊慢性病不超过30帖。

五、严格执行住院预付款制度。凡住院的医保病人,必须先交预付款,公务员一般预付1000元,其他一般预付2000元;若年度内第二次再入院的,预付款相应减半;住院期间的医疗费用,一般病种总量控制在3100元以内(不含自理部分)。

六、严格执行新增收费项目审批手续。新增的护理项目、治疗检查项目必须符合物价部门颁布的收费目录内容,须由相关科室负责人申请,上报医务或护理部审核,再由财务信息科上报医保中心审核认可后方可收费。

七、严格按规定对部分乙类药品、特殊检查、特殊治疗执行审批制度。  

1、凡需审批使用的乙类药品,需征得参保人或家属同意签字后,住院病人由经治医师填写《安吉县城镇职工医疗保险部分诊疗项目审批表》,经医务科或业务院长审批后才能使用;门诊病人由医务科或业务院长在门诊处方上审批签字。

2、凡无需审批的乙类药品,需征得参保人或家属同意(住院病人必须签字)后再使用,并须说明自负比例(自负比例为:国产10%,合资15%,进口20%)。

3、凡对纳入医保需自负部分费用的大型仪器检查、治疗、医用材料,不论门诊、住院,必须填写《安吉县城镇职工基本医疗保险部分诊疗项目审批表》,经医务科或业务院长审批后方可进行。

八、掌握医保人员需自负部分费用的大型仪器检查、治疗、医用材料的比例:

 1、CT、MRI、ECT、DSA、彩色多普勒仪(TCD)、超声胃镜、心脏彩超:个人自负20%;

 2、心脏起博器2万元以下的费用、人工晶体、人工股骨头、人工关节、人工喉、血管支架等体内置放材料:个人自负国产10%,合资20%,进口25%;

 3、血液透析、腹膜透析:个人自负10%;

   4、体外震波碎石:个人自负20%;

 5、导管造影疗法:个人自负20%;

九、严格按照医疗保险相关政策控制转院。危重病人经治无效或因医疗条件有限确需转院者,需通过院内疑难病例讨论,专家会诊,由中级职称及以上医师提出申请,并出具医疗转院证明,经业务院长签字,医务科盖章,转院病人家属或单位经办人应持转院证明到县医保中心审批,开具《安吉县城镇职工基本医疗保险转院介绍信》后方可到上级定点医院继续治疗。急诊病人转院可在10天内补办转院手续。未办理转院手续或手续不全的,其医疗费用一律不得纳入医保统筹基金报销范围。上级定点医院目前有:湖州市有市第一人民医院、市中心医院、市第三人民医院、市中医院、解放军九八医院、市妇保医院;杭州市有省人民医院、浙一、浙二、省肿瘤医院、解放军117医院、市传染病医院、省妇保、省中医医院。

十、严格管理医保病人外配处方。若需到定点药店购药,必须在其处方上加盖医院外配药专用章。

十一、定期由医院医保领导小组组织相关人员进行自查,每年至少四次,及时表彰基本医疗保险管理中做出成绩的科室和个人,查处违规人和事,对发现问题或参保人员的投诉及时处理,确保医保工作的顺利进行。

十二、加强对计算机操作人员及管理人员的管理,严格按照正确流程操作,制定完善医保系统应急预案,及时准确地传输医保信息,为医保病人提供结算服务;按时与医保中心对帐、结算,并及时反馈给临床医生相关医保结算信息。

十三.医保奖惩制度按以下办法处理:

   1、凡医保中心扣除本院违规医疗药品费用,无特别说明的按以下比例扣除:

①门诊:经治医生负担80%,门诊收费人员负担10%,药房人员负担10%;

②住院:经治医生负担80%,护理医嘱输入人员负担10%,药房人员负担10%。

③其他类扣除医疗费用,可参考该比例处理。

  2、若发现有意违反医保政策、本制度或屡教不改者,将视情节扣除奖金,情节严重者,将进一步追究其相应责任。

  3、凡在医院自查或县级抽查、考核中有较好表现的,将给予一定奖励。

十四、本制度若与上级医保政策不符时,则以上级医保政策为准。

    十五、本制度自2003年1月1日起执行。